Hirnblutungen im Neugeborenenalter

Cordula Scherer [Link]

Hirnblutungen bei Neugeborenen können insbesondere bei Frühgeborenen (kleiner der 32.SSW und leichter als 1500g) oder auch schon vor der Geburt auftreten. Betroffen ist häufig die Germinalmatrix, eine Zone im Gehirn die noch sehr fragil und daher auch sehr blutungsanfällig ist. Besonders Kreislaufschwankungen, Operationen, Probleme mit der Atmung, Beatmung oder Infektionen können eine Blutung der fragilen Gefässe auslösen. 90% der Blutungen treten in den ersten 3 Lebenstagen auf.5

Das Blut kann in das Ventrikelsystem des Gehirns durchbrechen, Intraventrikuläre Hämorrhagie IVH. Die Ventrikel sind der Ort wo sich unter anderem das Hirnwasser, Liquor (auch noch um das Gehirn und im Rückenmarkskanal), befindet und zirkuliert.

Das Blut in den Ventrikeln kann dort eine Entzündungsreaktion hervorrufen und zudem die feinen Verbindungsgänge zwischen den einzelnen Ventrikeln verstopfen. Durch die Entzündungsreaktion wird die Wiederaufnahme des kontinuierlich produzierten Liquors erschwert und das Blut kann auch direkt durch Blutclots die Verbindungen der Ventrikel untereinander verlegen. 

Wie häufig ist eine Hirnblutung bei Frühgeborenen

Frühgeborene unter 1500g entwickeln in 20% eine IVH, je nach Land und medizinischer Versorgung

Frühgeborene kleiner 1000g haben ein höheres Risiko für eine IVH, in 30% kommt es zu einer IVH

Symptome der Blutung

In der akuten Phase der Blutung verschlechtert sich der Allgemeinzustand des Babys mit Herzkreislaufsymptomen. Es wird dann umgehend die Diagnostik mit einer Sonographie des Schädels durchgeführt und kreislaufstabilisierende Massnahmen eingeleitet. Kann der Liquor nicht abfliessen kommt es bei dem weichen Schädel des Frühgeborenen mit offenen Fontanellen zu einer Zunahme des Kopfumfangs.

Wie werden Blutungen beim Frühgeborenen diagnostiziert

Bei unerklärbaren Herzkreislaufschwankungen und Verschlechterung des Allgemeinzustandes sucht man beim Frühgeborenen nach einer Hirnblutung mittels Ultraschall.

Die IVH wird in 4 Schweregrade nach Ihrer Ausdehnung eingeteilt:

  • Grad I Blutung:     Blutung nur in der Germinalmatrix
  • Grad II Blutung:    Blutung bis in die Ventrikel ohne Erweiterung der Hirnwasserkammern (Ventrikel)
  • Grad III Blutung:   Blutung mit Ventrikelerweiterung
  • Grad III Blutung:   Blutung mit Einblutung ins Hirngewebe

Wie sieht die Behandlung aus?

Bei einer Einblutung in das Ventrikelsystem mit Zunahme des Kopfumfangs und Erweiterung der Hirnwasserkammern muss man die Ventrikel entlasten um das Gehirn vor Druck zu schützen. Dafür gibt es verschiedene Möglichkeiten:

Implantierung eines Katheters in den Ventrikel und

Ableitung des Hirnwassers über einen Schlauch nach aussen
         → Externe Ventrikeldrainage, EVD

Ableitung des Hirnwassers unter die Kopfhaut auf dem Schädelknochen
          → Subgalealer Shunt

Punktion eines Reservoirs am Ventrikelkatheter
          → Wiederholte Rickhampunktionen

Neuroendoskopische Lavage (Spülung der Ventrikel über ein eingeführtes Kamerasystem)

Die Kamera hat 2 Spülkanäle über die das Blut aus den Ventrikeln gespült wird. Dies wird nicht in der Frühphase durchgeführt um keine erneute Blutung zu provozieren. Zum Abschluss der Operation wird ein Ventrikelkatheter mit Reservoir eingelegt um bei erneuter Ventrikelerweiterung punktieren zu können. Die Entzündungsfördernden Bestandteile des Blutes sind herausgespült und man kann der Entwicklung eines chronischen Hydrocephalus entgegenwirken. In manchen Zentren vornehmlich in UK werden noch zusätzlich thrombolytische, blutabbauende Substanzen, in das Ventrikelsystem gegeben.6 Auch konnte in Studien gezeigt werden, dass die Neuroendoskopische Lavage der EVD überlegen ist.1

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Verlauf und Prognose

Wenn die Akutphase nach einer Blutung überstanden ist, zeigt sich in wie weit die Liquorresorption wieder möglich ist. Ist der Liquorfluss gestört durch fehlende Wiederaufnahme oder Verlegung der interventrikulären Verbindungen, am häufigsten die Verbindung zwischen dem 3. Und 4. Ventrikel, Der Aquäductus cerebri dann ist eine operative Entlastung mittels Ventriculioperitonealem Shunt zur Umleitung des Hirnwassers in den Bauchraum erforderlich. 

Die Shuntrate ist vom Grad der IVH abhängig, von Begleiterkrankungen wie Infektionen beeinflusst und beträgt zwischen 20-50% der Kinder. Frühere Untersuchungen konnten zeigen, dass bei einer IVH ab Stadium III die Shuntrate bei 95% liegt auch, wenn vorher der blutige Liquor über einen Katheter drainiert wurde4. Die kognitive Entwicklung ist von vielen Faktoren der Frühgeburtlichkeit beeinflusst. Betrachtet man die IVH mit den verschiedenen threrapeutischen Option kann man sagen, dass die Mehrzahl der Patienten nach neuroendoskopischer Spülung gehfähig sind ohne Lähmungen. Das neuromotorische outcome assessment nach neuroendoskopischer Lavage ist vergleichbar mit der Drainage, Spülung und Applikation von blutauflösenden Substanzen, Fibrinolytika.2 Genauere Einschätzungen zur neuroendoskopischen Lavage werden von der laufenden TROPHY Studie erwartet.3

Referenzen

1 Kandula V, Mohammad LM, Thirunavu V, LoPresti M, Beestrum M, Lai GY, Lam SK. The role of blood product removal in intraventricular hemorrhage of prematurity: a meta-analysis of the clinical evidence. Childs Nerv Syst. 2022 Feb;38(2):239-252. doi: 10.1007/s00381-021-05400-8. Epub 2022 Jan 13. PMID: 35022855.

2 Behrens P, Tietze A, Walch E, Bittigau P, Bührer C, Schulz M, Aigner A, Thomale UW. Neurodevelopmental outcome at 2 years after neuroendoscopic lavage in neonates with posthemorrhagic hydrocephalus. J Neurosurg Pediatr. 2020 Aug 7;26(5):495-503. doi: 10.3171/2020.5.PEDS20211. PMID: 32764179.

3 Thomale UW, Cinalli G, Kulkarni AV, Al-Hakim S, Roth J, Schaumann A, Bührer C, Cavalheiro S, Sgouros S, Constantini S, Bock HC. TROPHY registry study design: a prospective, international multicenter study for the surgical treatment of posthemorrhagic hydrocephalus in neonates. Childs Nerv Syst. 2019 Apr;35(4):613-619. doi: 10.1007/s00381-019-04077-4. Epub 2019 Feb 6. PMID: 30726526.

4 Bock HC, Feldmann J, Ludwig HC. Early surgical management and long-term surgical outcome for intraventricular hemorrhage-related posthemorrhagic hydrocephalus in shunt-treated premature infants. J Neurosurg Pediatr. 2018 Jul;22(1):61-67. doi: 10.3171/2018.1.PEDS17537. Epub 2018 May 4. PMID: 29726792.

5 Walufu Ivan Egesa ,1 Simon Odoch,1 Richard Justin Odong,1 Gloria Nakalema,1Daniel Asiimwe ,2 Eddymond Ekuk,3 Sabinah Twesigemukama,1Munanura Turyasiima ,1 Rachel Kwambele Lokengama,1 William Mugowa Waibi ,1Said Abdirashid,1 Dickson Kajoba,1 and Patrick Kumbowi Kumbakulu1Germinal Matrix-Intraventricular Hemorrhage: A Tale of Preterm Infants, International Journal of PediatricsVolume 2021, Article ID 6622598, 14 pageshttps://doi.org/10.1155/2021/6622598

6 Luyt K, Jary SL, Lea CL, Young GJ, Odd DE, Miller HE, Kmita G, Williams C, Blair PS, Hollingworth W, Morgan M, Smith-Collins AP, Walker-Cox S, Aquilina K, Pople I, Whitelaw AG. Drainage, irrigation and fibrinolytic therapy (DRIFT) for posthaemorrhagic ventricular dilatation: 10-year follow-up of a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2020 Sep;105(5):466-473. doi: 10.1136/archdischild-2019-318231. Epub 2020 Jul 4. PMID: 32623370; PMCID: PMC7547901.